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DEMENZE, TERAPIE E RIABILITAZIONE

Il termine demenza si riferisce ad una serie di sintomi riscontrabili in alcune malattie dove vi è una perdita di cellule cerebrali. Tale perdita è un processo naturale dell’invecchiamento ma nelle malattie che conducono alla demenza si verifica con un ritmo così veloce da impedire al cervello di funzionare normalmente.

La “demenza” comporta l’alterazione progressiva di alcune funzioni cognitive: memoria, ragionamento, linguaggio, capacità di orientarsi, di svolgere compiti motori complessi e, inoltre, alterazioni della personalità e del comportamento. Per essere considerate sintomi di demenza queste alterazioni devono essere di una severità tale da determinare una significativa riduzione nella capacità di svolgere le comuni attività della vita quotidiana.

La demenza può essere causata da diverse malattie. Tra le più frequenti ci sono: la malattia di Alzheimer che rappresenta il 50-60% dei casi, la malattia a corpi di Lewy, la demenza frontotemporale, la demenza vascolare e la rara malattia di Creutzfeldt-Jakob. I più frequenti sintomi iniziali di demenza sono:
• perdita di memoria,
• alterazione della personalità,
• scarsa capacità di giudizio e di controllo degli impulsi,
• confusione o disorientamento,
• depressione, convinzioni deliranti o ansia,
• diminuzione dell’iniziativa, apatia,
• deterioramento delle capacità intellettive,
• comportamenti ossessivi.

Le demenze come problema sociale

Le demenze sono un problema di salute pubblica molto rilevante, con un importante impatto sui milioni di persone che ne sono affette e sulle loro famiglie. Circa il 3% degli uomini e delle donne di età compresa tra 65 e 74 anni è affetto da demenza. Tuttavia, a partire dai 65 anni, la percentuale raddoppia ogni dieci anni. Pertanto nelle persone di oltre 85 anni la proporzione è compresa tra il 25 e il 35%. È inoltre evidente che l’invecchiamento della popolazione nel mondo comporterà un aumento del numero di persone affette da questa malattia. Questa patologia coinvolge poco meno di un milione di italiani, ma questo numero è destinato a raddoppiare entro il 2050, per l’effetto combinato della maggiore aspettativa di vita e del miglioramento dello stato di salute della popolazione generale. La spesa totale annua per il sostegno ai malati con demenza ammonta oggi, in Italia, a poco meno di 50 miliardi di euro, due terzi dei quali sostenuti (come costi indiretti) dalle reti familiare.

La malattia di Alzheimer

La malattia di Alzheimer è progressiva, insorge subdolamente in genere con disturbi di memoria e può durare anche molti anni. Per ogni persona ammalata c’è almeno un familiare (caregiver) impegnato nell’insostituibile ma molto faticoso compito di assistenza e cura. L’assistenza socio-sanitaria delegherà sempre di più all’assistenza domiciliare la presa in carico del malato e dei suoi bisogni, sempre diversi, nella loro progressione.
Ad oggi le cause di questa malattia sono sconosciute e non esiste nessuna cura che permetta di guarire o di arrestarne la progressione. Tuttavia esistono diverse terapie farmacologiche e non farmacologiche che servono a mantenere più a lungo possibile l’autonomia delle persone affette.

Le terapie farmacologiche

La scoperta che l’acetilcolina è deficitaria nel cervello dei malati di Alzheimer ha condotto alla possibilità di compensare questo deficit con i farmaci. Perciò, inibendo l’enzima che distrugge l’acetilcolina (colinesterasi), si mantiene nel cervello una più elevata concentrazione di acetilcolina e si aumenta la possibilità di comunicazione tra le cellule nervose. Negli ultimi anni sono stati ottenuti alcuni risultati in particolare con dei farmaci, noti con il nome di inibitori delle colinesterasi (donepezil, rivastigmina e galantamina). Esiste oggi la possibilità di alleviare i sintomi cognitivi dei pazienti nelle fasi iniziali e intermedie della malattia, ma non possiamo ancora ritardare la comparsa della malattia o rallentarne la progressione per lunghi periodi.

Le terapie non farmacologiche

In questi ultimi anni la delusione per i risultati ottenuti con la terapia farmacologica ha indirizzato l’attenzione dei ricercatori sulle terapie non farmacologiche delle demenze. Gli studi sugli animali e gli studi di neuro immagini funzionali cerebrali sull’ uomo hanno permesso di meglio comprendere le basi biologiche della riabilitazione introducendo il concetto della plasticità cerebrale. Il concetto di plasticità cerebrale, ovvero l’idea che l’organizzazione del sistema nervoso non sia “fissata” alla nascita, ma passibile di modificazioni ci permette di spiegare la tendenza dei deficit neurologici conseguenti a lesione cerebrale a carattere non evolutivo a regredire nel tempo, sia spontaneamente che in seguito a interventi riabilitativi. Evidenze di riorganizzazione dell’ attività neuronale post-lesionale sono state riportate sia nell’animale che nell’uomo. La più recente letteratura ribadisce il concetto che la neuroplasticità non è osservabile solo in caso di lesioni verificatesi nelle fasi di sviluppo cerebrale, ma anche in individui adulti, quindi con sviluppo completato. I meccanismi neurobiologici responsabili sono probabilmente molteplici e comprendono oltre a modificazioni neurofisiologiche anche la crescita di ramificazioni dentritiche e assonali.
Un secondo rilevante concetto riguarda l’importanza del contesto ambientale nel guidare i processi di riorganizzazione funzionale del cervello. I cambiamenti strutturali che si verificano in presenza di una lesione cerebrale o di una deafferentazione sensoriale iniziano e si definiscono a condizione che l’ambiente fornisca un’adeguata e specifica stimolazione volta a compensare i deficit sensoriali motori e cognitivi indotti dalla lesione stessa. Lo sviluppo delle conoscenze nei campi della neurobiologia del recupero e della neuropsicologia cognitiva ha permesso di costituire la base per lo sviluppo di trattamenti non farmacologici teoricamente fondati anche nel campo delle demenze.

La Riabilitazione Cognitiva

La riabilitazione cognitiva o neuropsicologica è una branca della riabilitazione atta a rimediare disturbi della percezione, della memoria, del linguaggio. La riabilitazione cognitiva parte dal presupposto che le capacità neuroplastiche del nostro cervello, presenti dopo la lesione , siano guidabili per ottimizzare il trattamento riabilitativo orientato al raggiungimento del massimo grado possibile di autonomia e di indipendenza attraverso il recupero e/o la compensazione delle abilità cognitive e comportamentali compromesse. Inizialmente questo tipo di approccio è stato riservato a portatori di disturbi cognitivi acquisiti (come per esempio, disturbi di memoria, linguaggio, percezione, attenzione esito di traumi cranici, ictus cerebrale) o a soggetti con disturbi evolutivi (come per esempio dislessia, acalculia, disgrafia, disturbi del linguaggio ed altro ancora). Questo procedimento risulta essere finalizzato, pertanto al miglioramento della qualità della vita del paziente ed al reinserimento dell’individuo nel proprio ambiente familiare e sociale. Negli ultimi anni si sono accumulate prove scientifiche che dimostrano come questo tipo di training possa interagire con il funzionamento del sistema cognitivo, migliorandone le capacità di elaborazione sia in termini quantitativi che qualitativi anche nei soggetti anziani o affetti da deterioramento cognitivo. Ciò ha dato l’avvio allo sviluppo di programmi rivolti a differenti condizioni dell’età anziana: anziani normali; soggetti che presentano gli esiti di una lesione cerebrale focale, come quelle determinate da patologie cerebrovascolari; pazienti affetti da malattie neurodegenerative.

La ginnastica mentale nell’anziano normale

Gli studi sull’invecchiamento hanno evidenziato che l’avanzare del tempo determina una riduzione fisiologica di alcune capacità mentali, come la memoria per eventi recenti, oppure una minore flessibilità cognitiva nell’utilizzo di strategie di soluzione di problemi: i programmi di ginnastica mentale hanno in questo caso lo scopo di mantenere e potenziare quelle capacità mnesico-cognitive che, pur essendo statisticamente normali per l’età, sono indebolite e sono percepite negativamente dalla persona anziana.

La riabilitazione cognitiva nelle patologie non progressive

Le malattie cerebrovascolari, la cui frequenza aumenta con l’aumentare dell’età, possono dare luogo a patologie acute, come le ischemie cerebrali, che provocano un danno di aree cerebrali circoscritte, con conseguenti disturbi neuropsicologici selettivi: l’afasia, l’aprassia, i deficit visuo-spaziali, i disturbi dell’attenzione, etc. In questo caso si parla propriamente di programmi di riabilitazione cognitiva, che sono mirati alla funzione danneggiata e che hanno lo scopo di recuperare il deficit o compensarlo.

La riabilitazione cognitiva nelle demenze

Nella Malattia di Alzheimer e nelle altre demenze il decadimento cognitivo va incontro ad una progressiva evoluzione negativa, perché la patologia neurologica intacca aree cerebrali via via più ampie. In questo caso, dunque, il termine “riabilitazione” non porta il significato classico di ripristino di una funzione danneggiata, ma assume un senso più ampio di rallentamento della progressione dei disturbi e di mantenimento, il più a lungo possibile, dell’autonomia personale, con la conseguenza di un adeguato livello di qualità di vita, in primo luogo per il paziente, ma anche per le persone che lo circondano.
In questo tipo di patologie, inoltre, la presenza di disturbi cognitivi e di patologie internistiche associate può determinare un ritiro sociale della persona, la sospensione precoce di molte attività della vita quotidiana che potrebbero essere ancora svolte dal soggetto, anche se con maggiore lentezza o con la supervisione di un’altra persona. Questi aspetti possono determinare l’insorgenza di disabilità secondarie, dovute all’impoverimento dell’ambiente sociale e degli stimoli. L’espressione clinica dei deficit cognitivi può dunque essere migliorata in modo indiretto, con un arricchimento dell’ambiente che riduca il peso della disabilità secondaria.
Luigi Manfredi