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Le apnee ostruttive che avvengono nel sonno sono caratterizzate da ripetuti episodi di pause respiratorie di durata variabile, da dieci a trenta secondi, (solo occasionalmente superiori al minuto) dovuti al collabimento, durante il sonno, di uno o più punti della faringe. Questa ostruzione meccanica riduce il passaggio dell’aria ed è alla base dell’apnea ostruttiva. Inoltre comporta un dispendio energetico da parte dei muscoli del torace e dell’addome, deputati all’inspirazione. In questa circostanza si crea una riduzione di ossigeno e di anidride carbonica nel sangue che stimola dei recettori specifici, presenti nelle strutture del collo, che permettono l’interruzione dell’apnea con un evento denominato“arousal”, cioè risveglio. La presenza di apnee ostruttive nel sonno determina un corteo sintomatologico che prende il nome di Sindrome delle apnee ostruttive (OSA).

Le complicanze neurologiche nella Sindrome delle Apnee Ostruttive (OSA)

Servizio di Neurolgia e Neurofisiopatologia

Clincia San Pio X, Milano

Le apnee ostruttive che avvengono nel sonno sono caratterizzate da ripetuti episodi di pause respiratorie di durata variabile, da dieci a trenta secondi, (solo occasionalmente superiori al minuto) dovuti al collabimento, durante il sonno, di uno o più punti della faringe. Questa ostruzione meccanica riduce il passaggio dell’aria ed è alla base dell’apnea ostruttiva. Inoltre comporta un dispendio energetico da parte dei muscoli del torace e dell’addome, deputati all’inspirazione. In questa circostanza si crea una riduzione di ossigeno e di anidride carbonica nel sangue che stimola dei recettori specifici, presenti nelle strutture del collo, che permettono l’interruzione dell’apnea con un evento denominato “arousal”, cioè risveglio. La presenza di apnee ostruttive nel sonno determina un corteo sintomatologico che prende il nome di Sindrome delle apnee ostruttive (OSA).

I pazienti con disturbi del sonno caratterizzati dalla presenza di OSA, presentano spesso dei sintomi neurologici, che, in alcuni casi, sono il primo campanello d’allarme che porta poi alla diagnosi dell’apnea.

A loro volta, i disturbi del sonno legati alla respirazione costituiscono un importante capitolo nella Classificazione dei Disturbi del sonno.

In ambito neurologico, la relazione tra OSA e sintomi neurologici è riassunta nella Tabella 1

Caratteristiche   dell’OSA	Sintomi neurologici
Frammentazione del   sonno	Cefalea
	Sonnolenza   diurna
	Problemi   relazionali
Ridotta percentuale di sonno profondo	Performance   cognitive ridotte
	Depressione

OSA e Cefalea

L’associazione fra cefalea e disturbi del sonno è nota da lungo tempo anche se è difficile stabilire con esattezza la frequenza di questo fenomeno così come analizzare la complessa natura di tale rapporto.

La presenza di mal di testa al risveglio è rilevabile nel 74% circa dei pazienti con OSA, più frequentemente che nei pazienti con insonnia (40%). Tutti i tipi di mal di testa possono essere presenti in questi pazienti, ma in particolare l’emicrania, la cefalea di tipo tensivo e la cefalea a grappolo.

Se invece si affronta il problema dal punto di vista del mal di testa come sintomo di esordio, generalmente i pazienti che si rivolgono al medico per una cefalea, non riferiscono spontaneamente eventuali disturbi del sonno, probabilmente perché la loro attenzione è focalizzata principalmente sul dolore e perché spesso non sono consapevoli del disturbo del sonno in se.

E’ possibile però, attraverso specifiche domande al paziente ed al suo eventuale compagno di letto, evidenziare sintomi significativi e indicativi della presenza di russamento e apnee.

Il russamento è il rumore prodotto dalla vibrazione del palato molle e dai tessuti orofaringei nella fase inspiratoria del respiro, a causa di un restringimento delle vie respiratorie superiori, ed è favorito dalla riduzione del tono muscolare che si verifica fisiologicamente in sonno. Il russamento spesso è associato con, o può evolvere verso, una sindrome da apnea ostruttiva nel sonno.

Infatti, il disturbo del sonno più frequente, subito dopo l’insonnia, in pazienti con cefalea è il russamento che viene riferito nel 40 % dei casi.

La cefalea associata a OSA viene generalmente descritta come di tipo gravativo, diffusa a tutto il capo, che insorge al risveglio e può rappresentarne la modalità d’esordio in un considerevole numero di casi.

Nei pazienti con cefalea a grappolo l’associazione con OSA è particolarmente frequente, e si ritiene che la riduzione di ossigeno nel sangue, che si verifica in corso di apnea, possa costituire un fattore scatenante per le crisi di cefalea nei periodi attivi.

Sonnolenza diurna

La sonnolenza diurna è presente in grado variabile in tutti i pazienti con OSA ed è causata dalla cattiva qualità del sonno ed in particolare dalla sua frammentazione, dovuta ai frequenti episodi di arausal, o risvegli, di cui il paziente può non essere consapevole.

Ancora una volta, quindi, la comparsa di una eccessiva sonnolenza diurna, con episodi di addormentamento (colpi di sonno) può essere il problema che porta il paziente dal medico.

La sonnolenza può essere di intensità variabile e viene generalmente valutata con questionari specifici, che indagano la comparsa di addormentamento durante l’esecuzione di diverse attività quotidiane, come leggere, guardare la televisione, andare in automobile come passeggero, oppure addirittura durante l’esecuzione di attività più dinamiche, come mangiare, parlare, lavorare o guidare l’automobile. E’ riportato da molti studi scientifici, infatti, che i pazienti con OSA sono responsabili di un numero significativamente maggiore di incidenti stradali rispetto alle persone che non presentano questo problema, anche per la presenza di un rallentamento dei riflessi e di un disturbo dell’attenzione, che può prescindere dalla sonnolenza diurna.

La sonnolenza diurna, inoltre, è un disturbo frequente nei cefalalgici (37,40%) la cui qualità di vita ne risulta ulteriormente compromessa.

Tanto in presenza di russamento abituale con sospetto di OSA quanto di sonnolenza diurna rilevata tramite il questionario specifico, è necessario, quindi, sottoporre i pazienti all’adeguato iter diagnostico e terapeutico per controllare il disturbo e prevenire il maggiore rischio di incidenti domestici, sul lavoro o stradali cui questo tipo di soggetti sono esposti.

Problemi relazionali

Circa la metà dei pazienti con OSA presenta, oltre al russamento, una irrequietezza motoria durante il sonno. Per questo motivo, spesso anche la qualità del sonno di chi dorme con il paziente viene compromessa, con conseguente sonnolenza diurna, difficoltà di concentrazione, astenia, depressione. In particolare, i pazienti che presentano sia un russamento che una OSA sono quelli che determinano una maggiore disabilità nel compagno di letto, anche rispetto a coloro che sono russatori senza apnee.

Performance cognitive ridotte

I pazienti affetti da OSA riferiscono una sintomatologia caratterizzata da un ridotto grado di vigilanza, facile affaticabilità, difficoltà alla concentrazione e labilità dell’ attenzione. Le persone affette da tale sintomatologia mostrano spesso anche un deficit cognitivo direttamente proporzionale alla gravità della malattia e una correlazione statisticamente significativa con l’età. In particolare, in tale sindrome i disturbi cognitivi più comuni sono in relazione alle performance dell’ attenzione, della vigilanza ed anche alle funzioni esecutive, mentre meno frequenti sono i disturbi della memoria, dell’ apprendimento e delle performance motorie. Questi disturbi non vanno comunque intesi come dato costante visto che alcuni pazienti affetti da OSA mostrano un’obiettività neuropsicologica negativa.

La natura dei deficit cognitivi associati alla OSA è ancora oggi molto discussa. Quale è il disturbo prevalente tra quello delle funzioni esecutive ed i disturbi dell’ attenzione? I disturbi cognitivi sono causati dalla riduzione dell’ ossigenazione encefalica notturna oppure dall’ eccessiva sonnolenza diurna? Alcuni autori attribuiscono i deficit cognitivi di attenzione e vigilanza all’ eccessiva sonnolenza diurna, mentre i deficit delle funzioni esecutive sarebbero più strettamente collegati ad eventi ipossici cerebrali. Il trattamento con CPAP, pur producendo un miglioramento obiettivo e soggettivo della sonnolenza diurna, non ha alcun effetto su deficit neurocognitivi esecutivi, il persistere dei disturbi delle funzioni esecutive anche dopo il miglioramento clinico dei disturbi riferibili all’ OSA va quindi attribuito ad un danno organico ischemico cerebrale.

Molti studi hanno cercato di localizzare le aree encefaliche coinvolte. In particolare sembrano essere danneggiate nei pazienti affetti da OSA le aree prefontali, che costituiscono un substrato anatomico importante nel mantenere attive le funzioni esecutive. Alla base di queste lesioni encefaliche potrebbe esserci un disturbo del metabolismo dell’ acetilcolina, determinato dalla combinazione di un difetto emodinamico cerebrale, della frammentazione del sonno e di una ipossia intermittente.

Tra le altre funzioni cognitive valutate nei pazienti ipersonnici, alcuni studiosi hanno talvolta sottolineato anche la difficoltà nell’ eseguire movimenti volontari (deficit delle performance prassiche) che sono da porre maggiormente in relazione, più che con le altre funzioni neuropsicologiche studiate, con l’ipossiemia cronica. In alcuni casi è riscontrabile anche una certa difficoltà nel reperire alcune parole (anomia), segno di compromessa fluenza verbale, così come sono evidenziabili, seppur sporadicamente, deficit di programmazione e pianificazione.

Va infine sottolineato che la labilità attentiva, il deficit cognitivo maggiormente frequente nei pazienti con apnee notturne, rende spesso la vita lavorativa di questi pazienti difficoltosa, fino a creare disagi non solo sociali, ma anche più propriamente psichiatrici.

Depressione

La depressione è il disturbo dell’ umore più frequentemente associato all’ OSA. Non è ancora stato chiarito se la depressione in questi casi sia una conseguenza primaria della malattia oppure se compaia in conseguenza dei sintomi dell’ OSA. Attualmente si preferisce pensare che questo disturbo dell’ umore sia secondario al disturbo medico e non costituisca una entità psichiatrica distinta. Tuttavia è molto importante sottolineare che se un paziente soffre di depressione, stanchezza cronica e disturbi del sonno bisogna escludere per prima cosa che una sindrome delle apnee notturne non sia alla base di questa sintomatologia.

Conclusioni

Da quanto descritto emerge come sia importante ricercare, ed eventualmente escludere, la presenza di un disturbo del sonno legato al respiro, in presenza di sintomi neurologici come la cefalea, la depressione e i deficit attentivi, soprattutto in pazienti che presentano gli altri fattori di rischio per OSA. Questo perchè spesso questi sintomi rispondono bene alla terapia dell’OSA ed in modo meno soddisfacente alle terapie sintomatiche con antidepressivi o andtidolorifici. Inoltre, nei pazienti noti e seguiti per OSA è importante ricercare le complicanze neurologiche descritte, in particolar modo la sonnolenza diurna, perchè spesso il paziente non le collega alla patologia di base e le sottostima.

Luigi Giovanni Manfredi