UNA PRESENTAZIONE DIVERSA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA NELLE PERSONE ANZIANE
L’ aumento della durata media di vita è accompagnato da un aumento di molte patologie tra cui i disturbi dell’ umore e soprattutto la depressione e la distimia. Isintomi depressivi nelle persone anziane sono una causa di sofferenze fisiche ed emotive e sono collegati ad un peggioramento della qualità della vita e ad un aumento del rischio di morte. Quali sono le caratteristiche cliniche specifiche della sintomatologia depressiva negli anziani?
La depressione senza tristezza
Noi siamo abituati a pensare alla depressione come ad una condizione di umore triste. Questa condizione dura per la maggior parte del giorno, si ripete quasi ogni giorno e viene dimostrata sia da una sensazione soggettiva (sentirsi tristi o vuoti), sia da quanto osservato dagli altri (apparire piangente). I giovani e gli adulti quando sono affetti da depressione lamentano prevalentemente tristezza e disperazione. Gli anziani invece sono spesso convinti che la tristezza sia una conseguenza inevitabile dell’età oppure che sia una debolezza ed una vergogna. Nella terza età la depressione si esprime prevalentemente con fenomeni diversi dalla tristezza come ansia o sintomi fisici descritti ripetitivamente. Inoltre nelle presone anziane una condizione depressiva si può presentare come perdita di piacere o interesse unitamente ad un pessimismo esasperato, come apatia e rallentamento psicomotorio, come atteggiamenti e pensieri negativi circa il futuro, come sensi di colpa e di auto accusa, disturbi di memoria, difficoltà a mantenere la concentrazione e l’attenzione, insonnia, o come agitazione afinalistica. Infine un’ eventuale ideazione suicidaria è più difficile da evidenziare e diviene palese solo se vi è un rapporto ottimale ed una atmosfera di elevata fiducia da parte del paziente verso il familiare, l’amico o l’operatore sanitario.
La depressione nell’anziano ha un basso indice di riconoscimento (10-15%). Questo è dovuto sopratutto al fatto che molti dei sintomi descritti dagli anziani sono presenti anche in molte altre malattie mediche geriatriche. Quali sono le principali difficoltà che incontrano i medici nel riconoscere una condizione depressiva nell’ anziano?
Ostacoli alla diagnosi
Nell’anziano possono quindi essere totalmente assenti i sintomi fondamentali della depressione: le lamentele, le rimostranze sull’umore depresso o su uno stato di tristezza permanente. In queste condizioni il riconoscimento della depressione può essere molto difficile in quanto sia il medico che i parenti possono attribuire i sintomi accusati a manifestazioni fisiologiche dell’ invecchiamento. In genere esiste la credenza che la depressione possa essere giustificata e spiegata come una risposta normale alle vicissitudini della vita del paziente anziano. In effetti alcune persone iniziano a soffrire di depressione dopo eventi stressanti di vita quali: distacco o rottura del nucleo familiare, distacco dalle persone care, solitudine, incertezze o paure su di un piano finanziario, incertezze per il futuro ecc. Ma questi eventi sono solo il fattore scatenante e non la causa della depressione. Un altro elemento che rende difficile l’identificazione ed il trattamento della depressione è la tendenza delle persone anziane a ridurre le loro interazioni sociali. Spesso il rischio di depressione è aumentato dalla solitudine, dal fatto di non avere nessuno cui comunicare le proprie preoccupazioni, nessuno con cui dividere le proprie paure ed ansie. In altre persone la depressione può essere facilitata dalla presenza di una o più malattie croniche collegate con l’ età (malattie cardiovascolari, patologie autoimmuni, arteriosclerosi, malattia di Alzheimer etc.) o dai farmaci somministrati per curarle. Nell’anziano la depressione è spesso nascosta da sintomi somatici sia per una accentuazione dei sintomi della malattia medica concomitante sia per una “somatizzazione” del disturbo. I sintomi fisici più comunemente osservati sono: astenia, dolori migranti spesso osteo-articolari, cefalee, palpitazioni, tachicardia, dolori addominali, senso di testa vuota e confusa (“sento la testa che gira”), dispnea o difficoltà a respirare, senso di soffocamento, dolori lombari (mal di schiena), disturbi gastrointestinali (soprattutto ridotto transito). L’anziano depresso si concentra e si lamenta per questi sintomi che riporta e sottolinea ad ogni occasione. Spesso questo si accompagna ad una riduzione dell’appetito con ridotto apporto alimentare, perdita di peso ed un reale ridotto transito intestinale (stipsi). Accade in questi casi che i medici si concentrino sui sintomi fisici senza pensare ad una condizione depressiva e senza riuscire quindi a trovare una terapia realmente efficace. Infine l’ ultimo ma forse il più importante ostacolo al riconoscimento di una condizione di depressione nella terza età è collegato ai pazienti. Infatti gli anziani spesso pensano di “essere troppo vecchi per curarsi”, o che “il disturbo guarirà da solo”, o anche che “il cercare aiuto per la propria tristezza è un non senso”, oppure che è “una debolezza”. Inoltre spesso negano i sintomi psicologici della depressione oppure rifiutano la diagnosi di depressione come una condizione vergognosa. Ma se è così difficile riconoscere una depressione negli anziani come è possibile sapere quanto è diffusa questa condizione?
Statistica ed epidemiologia
Le difficoltà di fare una diagnosi di depressione si riflettono anche sui dati statistici che si riferiscono alla percentuale di persone anziane affette da depressione. Molte persone anziane pur presentando molti sintomi depressivi non hanno i requisiti stabiliti dal DSM IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali dell’American Psychiatric Association 1995) per essere definiti affetti da depressione maggiore. Del resto questi criteri diagnostici sono stati sviluppati su una popolazione giovane o adulta e non tengono conto della specificità sintomatologia delle forme depressive ad esordio tardivo. Esiste quindi un evidente paradosso per cui le forme di depressione maggiore sembrano avere una frequenza minore dopo i 65 anni. In realtà le persone anziane soffrono di una forma depressiva con caratteristiche cliniche diverse e specifiche ad andamento cronico che è più simile alle forme descritte nel DSM IV come distimia. Tuttavia questa forma di depressione cosiddetta “minore” può determinare una disabilità anche più grave della forma depressiva “maggiore”. Le forme distimiche e la depressione minore sono molto frequenti nella popolazione anziana. Nell’anziano infatti prevale un concetto di “perdita”: successi, riuscita e guadagni sono gradualmente rimpiazzati da ridotta attività, rimpianti e delusioni. Vi è un aumento progressivo della tendenza alla introspezione, al ritiro dalle attività sociali, vi è una rinuncia progressiva ad una vita indipendente. Il tutto si accompagna ad una graduale perdita del “ruolo” avuto sino ad allora. Noia e solitudine sono fattori addizionali spesso presenti. La prevalenza di depressione è comunque assai elevata (30-40%) in anziani con concomitanti malattie mediche. La depressione può rappresentare un fattore di aggravamento nella progressione di molte malattie somatiche e peggiorare la prognosi in termini di sofferenze individuali, morbilità e mortalità. Come incide la depressione sui processi di invecchiamento cerebrale ed in particolare sui disturbi della memoria e sui disturbi cognitivi?
Depressione e riduzione dei processi cognitivi.
La depressione è una condizione alla cui genesi partecipano molteplici fattori: fattori biologici, fattori psicologici e fattori sociali. L’ interazione tra questi fattori determina ed influenza il corso e la severità di questa sindrome. In molti casi il risultato è uno squilibrio biochimico che si instaura a livello cerebrale e che coinvolge alcune sostanze (dette neuro-mediatori o neurotrasmettitori) quali la serotonina, la noradrenalina, la dopamina e l’acetilcolina, che sono deputate alla trasmissione dei messaggi, degli impulsi tra le varie strutture cerebrali. Quando questo squilibrio si instaura, i messaggi non raggiungono correttamente le zone o strutture del cervello per cui sono stati emessi. Si ritiene oggi che questo squilibrio sia, in molti casi, alla base di una situazione di depressione. Nella genesi della depressione ad esordio tardivo sono particolarmente importanti i fattori biologici ed in particolare quelli neurologici. Frequenti sono infatti i riscontri di una atrofia del tessuto encefalico oppure di una alterazione dovuta a molteplici eventi ischemici della sostanza bianca cerebrale sottocorticale. Questa ultima associazione è così frequente che è proposto il termine di “depressione vascolare” per indicare l’ elevata frequenza con cui le depressione si associa alla presenza di fattori di rischio per le malattie vascolare del cervello (ipertensione, cardiopatia, ipercolesterolemia etc.). Molti di questi pazienti presentano oltre ai deficit cognitivi ed ai disturbi della memoria una riduzione dell’ attività motoria e dall’ apatia cioè la assenza di una risposta emotiva adeguata agli eventi della vita. Questi sintomi sono molto comuni nelle forme depressive ma sono ugualmente presenti in molte malattie neurologiche dell’ anziano come la malattia di Parkinson e la malattia di Alzheimer. Alcuni autori hanno ipotizzato che una disfunzione delle vie encefaliche che collegano il lobo frontale al nucleo striato (un zona che controlla l’ esecuzione dei movimenti particolarmente colpita nel morbo di Parkinson) sia alla base della depressione ad esordio tardivo. I dati disponibili indicano che questi deficit delle funzioni esecutive e cognitive, anche quando vi è una risposta iniziale positiva ad un trattamento della depressione hanno una prognosi che non è sempre favorevole ed un progressivo deterioramento può aver luogo. Per questi motivi la depressione insorta in età senile si presenta nella maggior parte dei casi associata ad un deterioramento cognitivo superiore a quello dei coetanei non depressi. Una ridotta efficienza dei processi cognitivi è una parte essenziale della sindrome depressiva dell’anziano. Quali sono i sintomi cognitivi specifici della sindrome depressiva ad esordio tardivo?
I sintomi cognitivi
L’ideazione può apparire corretta su tempi brevi, ma difficoltà di attenzione, di memoria e di concentrazione divengono presto evidenti. La compromissione cognitiva che interessa l’anziano depresso può assumere una notevole varietà di connotazioni esprimendosi come un deficit di entità medio-lieve, esteso in maniera non specifica a tutte le funzioni, ma in particolare ai compiti che richiedono un maggiore impegno cognitivo ed una maggiore motivazione (ad esempio la memorizzazione) o manifestandosi in un quadro globale di rallentamento ideativo e psicomotorio. Tuttavia nella maggior parte dei casi le persone che soffrono di depressione, a differenza di quanto avviene nella malattia di Alzheimer, sono coscienti del loro deficit di memoria e di riconoscimento delle persone o cose e delle loro eventuali difficoltà di orientamento spazio-temporale. Perché dobbiamo preoccuparci di curare la depressione nell’anziano?
La terapia
“Perché è curabile nell’80-85% dei casi!” Va ricordato che iniziare un trattamento quando la depressione dell’ anziano è nella sua fase emergente può impedire che essa si aggravi e si cronicizzi. Inoltre un trattamento corretto può impedire eventuali ricadute. Se non è curata in modo appropriato la malattia può entrare in una spirale negativa ove le probabilità di una cronicizzazione sono assai elevate. Una sindrome depressiva può facilitare la comparsa di malattie organiche e rendere più gravi ed invalidanti quelle esistenti. Una terapia adeguata può prevenire e bloccare questa spirale negativa che ha in genere una prognosi sfavorevole.
Luigi Giovanni Manfredi
Dr. Luigi Giovanni Manfredi - Neurologo 
