Autore: Luigi Giovanni Manfredi

Neurologo a Milano

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Parkinson

Parkinson: come si riconosce ?

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La diagnosi è più precoce quando l’esordio della malattia è caratterizzato dal tremore, che si presenta in un arto quando esso è a riposo e regredisce con il movimento, perché la persona, o i familiari, sono propensi a consultare rapidamente il medico di famiglia o il neurologo. 

Il percorso può essere più lungo, invece, quando l’esordio della malattia è insidioso: con lentezza e impaccio nei movimenti fini e precisi, come mangiare o vestirsi e difficoltà nella scrittura (la calligrafia diventa più piccola); con dolori e rigidità ai muscoli e lentezza della marcia; oppure con sintomi ancora più difficili da motivare, come il cambiamento dell’espressione del viso o le modificazioni del tono dell’umore, che si fa più apatico e depresso.

Da quanto descritto appare evidente come, spesso, i sintomi della Malattia di Parkinson assomiglino al normale processo di invecchiamento o possano essere attribuiti ad altre malattie di pertinenza fisiatrica, ortopedica o psichiatrica.

Inoltre, in molti casi, i sintomi della malattia esordiscono dopo un episodio fortemente stressante fisicamente, come un intervento chirurgico, una malattia o un incidente, o emotivamente, come un lutto o una separazione. 

Quindi molte persone attribuiscono ad altro il peggioramento generale o la depressione e tardano a rivolgersi allo specialista più adatto.

Francesca Mancini, Servizio di Neurologia, Clinica San Pio X, Milano

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Parkinson

Parkinson: diagnosi

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Come si fa la diagnosi di Malattia di Parkinson ?

La diagnosi di Malattia di Parkinson idiopatica è essenzialmente e fondamentalmente clinica.

Il neurologo, cioè, deve fare le domande giuste (anamnesi) per identificare l’esordio e l’andamento dei sintomi e rilevare l’assunzione di farmaci o sostanze potenzialmente tossiche o parkinsonizzanti, e visitare la persona (esame neurologico) per riscontrare la presenza di almeno 2 dei 3 sintomi cardine (tremore, rigidità e bradicinesia).

La diagnosi è confermata dal miglioramento dei sintomi in risposta alla terapia adeguata.

In caso di dubbio sulla diagnosi differenziale tra la forma idiopatica e gli altri parkinsonismi vengono eseguiti alcuni accertamenti, come la TAC o la RM dell’ encefalo, per escludere o evidenziare disturbi della circolazione o neoplasie.

Da pochi anni, inoltre, vengono impiegate per scopi clinici e di ricerca indagini funzionali come le scintigrafie DAT-SCAN con studio dei recettori dopaminergici, che consentono di localizzare e misurare i processi fisiologici e biochimici cerebrali.

In queste indagini, una piccola quantità di un composto biologico, marcata con un isotopo radioattivo, viene iniettata nel paziente e viene misurata poi la sua distribuzione ed il suo accumulo nel cervello (Figura 2).

Queste indagini sono molto costose e non sono ancora disponibili presso tutte le strutture sanitarie. Vengono, quindi, riservate a scopi di ricerca o a quei casi dubbi, che si presentano con una sintomatologia grave e complessa.

E’ importante la diagnosi corretta di Malattia di Parkinson ?

La presenza di un rallentamento motorio associato ad impaccio e rigidità muscolare, con o senza tremore, deve mettere sull’avviso, ma non è sufficiente per formulare la diagnosi di Malattia di Parkinson.

Il quadro descritto, infatti, indica la presenza di un parkinsonismo, condizione che può avere molteplici cause, di cui la Malattia di Parkinson è solo una, sebbene sia la più frequente.

Questi sintomi possono essere causati da disturbi della circolazione cerebrale (parkinsonismo vascolare) o da farmaci o sostanze tossiche (parkinsonismo tardivo o iatrogeno o tossico), infezioni (encefalite letargica), traumi (parkinsonismo dei pugili) oppure possono essere presenti in altre malattie, come certe forme di demenza o tumori neoplastici.

Esiste poi un sottogruppo di parkinsonismi per cui, come per la Malattia di Parkinson, non si riconosce una causa precisa, in cui sono coinvolte altre parti del sistema nervoso centrale ed autonomico, presentando un decorso ed una prognosi peggiore rispetto alla forma comune o idiopatica (Atrofia Multisistemica, Paralisi Sopranucleare Progressiva, Degenerazione Corticobasale, Atrofia Olivopontocerebellare).

In caso di presenza del tremore come sintomo prevalente, invece, la causa più frequente da prendere in considerazione è il Tremore Essenziale, una patologia ad andamento benigno, in cui l’unico sintomo è il tremore agli arti e/o al capo, con una fenomenologia differene rispetto al tremore tipico della Malattia di Parkinson.

E’ importante quindi che il paziente si rivolga, o sia indirizzato al neurologo, in particolare al neurologo esperto in Disturbi del Movimento, perché siano fatti gli accertamenti necessari alla diagnosi corretta.

Francesca Mancini, Servizio di Neurologia, Clinica San Pio X, Milano

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Parkinson

Parkinson: complicanze e soluzioni

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Il razionale, con cui si imposta lo schema terapeutico per il trattamento della Malattia di Parkinson idiopatica, si basa direttamente sulle conoscenze eziopatogenetiche e viene sviluppato in relazione alle caratteristiche individuali di ogni paziente.

La diagnosi di Malattia di Parkinson idiopatica (MP) è principalmente clinica. Il neurologo indaga gli eventi relativi all’esordio e all’andamento dei sintomi, l’eventuale assunzione di farmaci o sostanze potenzialmente tossiche o parkinsonizzanti. L’esame neurologico poi è fondamentale per evidenziare la presenza di almeno 2 dei 3 sintomi cardine (tremore, rigidità e bradicinesia).

La diagnosi è confermata dal miglioramento dei sintomi in risposta alla terapia adeguata.

Gli esami radiologici sono utilizzati solo in caso di dubbio sulla diagnosi differenziale tra la forma idiopatica e gli altri parkinsonismi. Da pochi anni, inoltre, vengono impiegate per scopi clinici e di ricerca indagini funzionali (PET e SPECT), che consentono di localizzare e misurare i processi fisiologici e biochimici cerebrali.

La terapia

La maggior parte dei sintomi che compaiono nella MP è dovuta alla carenza di dopamina, ma la storia della sua terapia farmacologica inizia con il riscontro casuale, attorno al 1870, dell’utilità della atropina, una sostanza contenuta nella Belladonna, che venne utilizzata con efficacia per ridurre l’ipersalivazione e, inaspettatamente, si osservò anche la riduzione del tremore.

Non si sapeva che la Belladonna contiene Atropina, che è in grado di ridurre l’eccesso di acetilcolina che si presenta a livello centrale in presenza di un deficit di dopamina.

La Belladonna non era in grado di migliorare gli altri sintomi della Malattia di Parkinson e poteva dare effetti collaterali importanti, quindi non venne più utilizzata e per circa un secolo non è stato possibile curare adeguatamente i pazienti parkinsoniani.

Nel 1969, il dottor Oliver Sacks pensò di utilizzare la levodopa in alcuni pazienti con l’encefalite letargica e parkinsonismo, descrivendone poi gli effetti nel suo famoso libro “Risvegli”.

Da allora la levodopa ha cambiato la prognosi della malattia e la qualità di vita dei pazienti.

La levodopa viene assunta per via orale e, una volta assorbita dall’intestino, passa nella circolazione sanguigna. Dopo aver oltrepassato la barriera emato-encefalica, viene trasformata in dopamina e supplisce al deficit di produzione del neurotrasmettitore nei Nuclei della base.

Da allora sono state sviluppate molte formulazioni differenti di levodopa (rapido assorbimento, rilascio prolungato) e molte molecole di struttura chimica differente ma con azione simile a quella della levodopa (dopamino-agonisti) e tutte costituiscono un prezioso bagaglio terapeutico oggi a disposizione.

I problemi

L’ampia scelta di farmaci a disposizione consente oggi al paziente di condurre una vita normale nei primi anni di malattia, ma l’attuale principale sfida terapeutica è la fase complicata. Questa consiste in un aggravamento della malattia che avviene quando non sussiste più una risposta soddisfacente ai farmaci, per cui i sintomi di base (impaccio motorio, rigidità ed eventualmente tremore), ricompaiono, in modo più o meno intenso, nell’arco della giornata. Questo fenomeno viene definito fluttuazione motoria, per cui la capacità di movimento del paziente “fluttua” tra “fasi ON”, quando i farmaci funzionano e il movimento è buono, e “fasi OFF”, quando i farmaci non funzionano e la capacità di movimento è più scadente. Il trattamento delle fluttuazioni motorie prevede l’incremento del dosaggio dei farmaci o la loro sostituzioni con altri di diverso tipo.

Un altro fenomeno che caratterizza la fase complicata è quello delle discinesie. Le discinesie sono movimenti involontari che sopravvengono a livello degli arti, del tronco o del capo e non sono controllabili dal paziente. Compaiono generalmente nella fase ON, quando il paziente è più mobile, rendendolo troppo mobile, a volte fino a rendere difficoltosa l’esecuzione delle attività quotidiane.

Le cause

La causa della comparsa delle complicanze motorie (fluttuazioni e discinesie) è tutt’ora assai dibattuta e non del tutto chiarita. Tra le ipotesi più accreditate vi è che il tipo di terapia utilizzata nella fase iniziale possa contribuire a determinare la comparsa dei fenomeni tipici della fase complicata. Per questo motivo, il modo in cui oggi si inizia la terapia di un paziente con MP, ci permette di minimizzare e ritardare le eventuali complicanze future.

L’altro elemento patologico è costituito dalla malattia in sé e per sé, che nella sua progressione favorisce il comparire delle complicanze.

Le soluzioni

La sfida terapeutica attuale è quindi quella di agire fin dall’esordio in modo da prevenire le complicanze, ma anche, e soprattutto, quello di trattare le complicanze quando sono già insorte.

Il meccanismo con cui si esplica la MP è la carenza di secrezione di dopamina da parte dei Nuclei della Base e il razionale del trattamento consiste nel ripristinare questa carenza, somministrando dopamina, o sostanze simili.

Mentre nel cervello sano la dopamina viene rilasciata e utilizzata in continuo dai Nuclei della Base, quando si somministra la dopamina tramite una terapia orale, questo avviene in modo pulsatile, in relazione al numero di dosi giornaliere (da 2 a 5 o più somministrazioni).

Questa discontinuità (pulsatilità) nella disponibilità cerebrale di dopamina contribuisce a determinare le complicanze motorie. Per questo motivo, lo sforzo terapeutico principale consiste nel creare e utilizzare formulazioni di sostanze a base di dopamina o dopamino-simili che, una volta assunte, rimangano il più al lungo possibile disponibili nella circolazione sanguigna e nel cervello.

Sono stati quindi sviluppati dei farmaci da associare alla levodopa che sono in grado di prolungarne la permanenza in circolo (entacapone, tolcapone, rasagilina). Ma spesso questo espediente non è sufficiente, per cui sono stati ideati farmaci in formulazioni a rilascio prolungato, che vengono assunti una volta al giorno perché sono in grado di mantenere fino a 24 ore la disponibilità del farmaco. Questo è possibile per ora con due dopamino-agonisti, già disponibili da molti anni in formulazione a rilascio standard, ora presenti anche a lunga durata (ropinerolo già in commercio, pramipexolo in commercio a breve).

Un ulteriore espediente consiste nell’utilizzare un modo di somministrazione che non sia più orale, a dosi, ma continuo, in infusione. Con questa finalità, è utilizzata da molti anni la somministrazione di apomorfina tramite una pompa, a livello sottocutaneo. Questa modalità è possibile ora solo con questo dopamino-agonista, adatto solo ad un gruppo selezionato di pazienti, ma è in via di sviluppo anche per altri farmaci, utilizzabili da un numero maggiore di persone.

Il progresso raggiunto sia in ambito farmacologico-chimico che tecnologico ha permesso di raggiungere un’altra frontiera terapeutica, cioè l’utilizzo di farmaci somministrabili per via transdermica, tramite un cerotto, che viene applicato sulla cute una volta al giorno e mantenuto in sede per 24 ore. In questo modo si ottiene il passaggio del farmaco a livello ematico e poi cerebrale in continuo, permettendo una stimolazione dei Nuclei della base più fisiologica. Anche questa modalità è disponibile oggi solo per un dopamino-agonista, a breve in commercio (rotigotina), ma è in via di sviluppo anche per altre molecole.

Nei prossimi articoli verranno descritte le terapie complesse della MP, che costituiscono un ulteriore progresso nella sfida terapeutica delle complicanze motorie.

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Parkinson

La malattia di Parkinson

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È la malattia neurologica cronica più diffusa dopo quella di Alzheimer. Riguarda 257 persone ogni 100.000, con circa 24 nuovi casi diagnosticati ogni anno ogni 100.000 abitanti. È presente in tutto il mondo ed in tutte le razze, più frequente nell’età adulta (70-80%) mentre è più rara prima dei 40 anni. In Italia viene diagnosticata ogni anno a circa 10 persone ogni 100.000 abitanti.

La MP fu descritta per la prima volta dal dottor Parkinson nel 1817 ma fu, alla fine del 1800, il dottor Charcot a completarne la descrizione, denominandola Malattia di Parkinson.

Caratterizzata da un esordio subdolo, la MP coinvolge prevalentemente un lato del corpo, dove compaiono impaccio nell’esecuzione dei movimenti fini, lieve rigidità muscolare e, in un terzo dei casi, tremore quando l’arto è a riposo. Il suo andamento è cronico. A tutt’oggi non è possibile portare a una guarigione e presenta un andamento progressivo: non è possibile arrestarla o rallentarla.

Il problema fondamentale riguarda il fatto che, mentre si conoscono i meccanismi con cui la malattia si esplica, non si conosce la causa.

Per questo motivo non si può trovare una terapia che sia eziologica, che porti alla guarigione rimuovendo la causa, ma “solo” trattamenti sintomatici. Si conosce molto bene il meccanismo con cui la malattia si sviluppa, cioè la ridotta produzione di dopamina da parte di un gruppo di neuroni cerebrali, i Nuclei della Base (Figura 1), che condiziona la comparsa della maggior parte dei sintomi (Figura 2). I nuclei della Base, infatti, regolano la motricità di tutta la muscolatura, determinando la velocità con cui si eseguono i movimenti volontari e involontari e la loro ritmicità. In parole semplici, i Nuclei della base sono il metronomo del cervello.

Nonostante questi aspetti negativi, la diagnosi di Malattia di Parkinson oggi non deve più spaventare. A quasi due secoli dalla sua “scoperta”, la neurologia moderna possiede un ampio bagaglio terapeutico, tale da permettere di personalizzare la terapia in relazione alle caratteristiche ed esigenze di ogni singolo paziente, sia all’esordio della malattia che durante le fasi più avanzate.

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Demenze

Demenze: terapie farmacologiche e riabilitazione cognitiva

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DEMENZE, TERAPIE E RIABILITAZIONE

Il termine demenza si riferisce ad una serie di sintomi riscontrabili in alcune malattie dove vi è una perdita di cellule cerebrali. Tale perdita è un processo naturale dell’invecchiamento ma nelle malattie che conducono alla demenza si verifica con un ritmo così veloce da impedire al cervello di funzionare normalmente.

La “demenza” comporta l’alterazione progressiva di alcune funzioni cognitive: memoria, ragionamento, linguaggio, capacità di orientarsi, di svolgere compiti motori complessi e, inoltre, alterazioni della personalità e del comportamento. Per essere considerate sintomi di demenza queste alterazioni devono essere di una severità tale da determinare una significativa riduzione nella capacità di svolgere le comuni attività della vita quotidiana.


La demenza può essere causata da diverse malattie. Tra le più frequenti ci sono: la malattia di Alzheimer che rappresenta il 50-60% dei casi, la malattia a corpi di Lewy, la demenza frontotemporale, la demenza vascolare e la rara malattia di Creutzfeldt-Jakob. I più frequenti sintomi iniziali di demenza sono:
• perdita di memoria,
• alterazione della personalità,
• scarsa capacità di giudizio e di controllo degli impulsi,
• confusione o disorientamento,
• depressione, convinzioni deliranti o ansia,
• diminuzione dell’iniziativa, apatia,
• deterioramento delle capacità intellettive,
• comportamenti ossessivi.

Le demenze come problema sociale

Le demenze sono un problema di salute pubblica molto rilevante, con un importante impatto sui milioni di persone che ne sono affette e sulle loro famiglie. Circa il 3% degli uomini e delle donne di età compresa tra 65 e 74 anni è affetto da demenza. Tuttavia, a partire dai 65 anni, la percentuale raddoppia ogni dieci anni. Pertanto nelle persone di oltre 85 anni la proporzione è compresa tra il 25 e il 35%. È inoltre evidente che l’invecchiamento della popolazione nel mondo comporterà un aumento del numero di persone affette da questa malattia. Questa patologia coinvolge poco meno di un milione di italiani, ma questo numero è destinato a raddoppiare entro il 2050, per l’effetto combinato della maggiore aspettativa di vita e del miglioramento dello stato di salute della popolazione generale. La spesa totale annua per il sostegno ai malati con demenza ammonta oggi, in Italia, a poco meno di 50 miliardi di euro, due terzi dei quali sostenuti (come costi indiretti) dalle reti familiare.

La malattia di Alzheimer

La malattia di Alzheimer è progressiva, insorge subdolamente in genere con disturbi di memoria e può durare anche molti anni. Per ogni persona ammalata c’è almeno un familiare (caregiver) impegnato nell’insostituibile ma molto faticoso compito di assistenza e cura. L’assistenza socio-sanitaria delegherà sempre di più all’assistenza domiciliare la presa in carico del malato e dei suoi bisogni, sempre diversi, nella loro progressione.
Ad oggi le cause di questa malattia sono sconosciute e non esiste nessuna cura che permetta di guarire o di arrestarne la progressione. Tuttavia esistono diverse terapie farmacologiche e non farmacologiche che servono a mantenere più a lungo possibile l’autonomia delle persone affette.

Le terapie farmacologiche

La scoperta che l’acetilcolina è deficitaria nel cervello dei malati di Alzheimer ha condotto alla possibilità di compensare questo deficit con i farmaci. Perciò, inibendo l’enzima che distrugge l’acetilcolina (colinesterasi), si mantiene nel cervello una più elevata concentrazione di acetilcolina e si aumenta la possibilità di comunicazione tra le cellule nervose. Negli ultimi anni sono stati ottenuti alcuni risultati in particolare con dei farmaci, noti con il nome di inibitori delle colinesterasi (donepezil, rivastigmina e galantamina). Esiste oggi la possibilità di alleviare i sintomi cognitivi dei pazienti nelle fasi iniziali e intermedie della malattia, ma non possiamo ancora ritardare la comparsa della malattia o rallentarne la progressione per lunghi periodi.

Le terapie non farmacologiche

In questi ultimi anni la delusione per i risultati ottenuti con la terapia farmacologica ha indirizzato l’attenzione dei ricercatori sulle terapie non farmacologiche delle demenze. Gli studi sugli animali e gli studi di neuro immagini funzionali cerebrali sull’ uomo hanno permesso di meglio comprendere le basi biologiche della riabilitazione introducendo il concetto della plasticità cerebrale. Il concetto di plasticità cerebrale, ovvero l’idea che l’organizzazione del sistema nervoso non sia “fissata” alla nascita, ma passibile di modificazioni ci permette di spiegare la tendenza dei deficit neurologici conseguenti a lesione cerebrale a carattere non evolutivo a regredire nel tempo, sia spontaneamente che in seguito a interventi riabilitativi. Evidenze di riorganizzazione dell’ attività neuronale post-lesionale sono state riportate sia nell’animale che nell’uomo. La più recente letteratura ribadisce il concetto che la neuroplasticità non è osservabile solo in caso di lesioni verificatesi nelle fasi di sviluppo cerebrale, ma anche in individui adulti, quindi con sviluppo completato. I meccanismi neurobiologici responsabili sono probabilmente molteplici e comprendono oltre a modificazioni neurofisiologiche anche la crescita di ramificazioni dentritiche e assonali.
Un secondo rilevante concetto riguarda l’importanza del contesto ambientale nel guidare i processi di riorganizzazione funzionale del cervello. I cambiamenti strutturali che si verificano in presenza di una lesione cerebrale o di una deafferentazione sensoriale iniziano e si definiscono a condizione che l’ambiente fornisca un’adeguata e specifica stimolazione volta a compensare i deficit sensoriali motori e cognitivi indotti dalla lesione stessa. Lo sviluppo delle conoscenze nei campi della neurobiologia del recupero e della neuropsicologia cognitiva ha permesso di costituire la base per lo sviluppo di trattamenti non farmacologici teoricamente fondati anche nel campo delle demenze.

La Riabilitazione Cognitiva

La riabilitazione cognitiva o neuropsicologica è una branca della riabilitazione atta a rimediare disturbi della percezione, della memoria, del linguaggio. La riabilitazione cognitiva parte dal presupposto che le capacità neuroplastiche del nostro cervello, presenti dopo la lesione , siano guidabili per ottimizzare il trattamento riabilitativo orientato al raggiungimento del massimo grado possibile di autonomia e di indipendenza attraverso il recupero e/o la compensazione delle abilità cognitive e comportamentali compromesse. Inizialmente questo tipo di approccio è stato riservato a portatori di disturbi cognitivi acquisiti (come per esempio, disturbi di memoria, linguaggio, percezione, attenzione esito di traumi cranici, ictus cerebrale) o a soggetti con disturbi evolutivi (come per esempio dislessia, acalculia, disgrafia, disturbi del linguaggio ed altro ancora). Questo procedimento risulta essere finalizzato, pertanto al miglioramento della qualità della vita del paziente ed al reinserimento dell’individuo nel proprio ambiente familiare e sociale. Negli ultimi anni si sono accumulate prove scientifiche che dimostrano come questo tipo di training possa interagire con il funzionamento del sistema cognitivo, migliorandone le capacità di elaborazione sia in termini quantitativi che qualitativi anche nei soggetti anziani o affetti da deterioramento cognitivo. Ciò ha dato l’avvio allo sviluppo di programmi rivolti a differenti condizioni dell’età anziana: anziani normali; soggetti che presentano gli esiti di una lesione cerebrale focale, come quelle determinate da patologie cerebrovascolari; pazienti affetti da malattie neurodegenerative.

La ginnastica mentale nell’anziano normale

Gli studi sull’invecchiamento hanno evidenziato che l’avanzare del tempo determina una riduzione fisiologica di alcune capacità mentali, come la memoria per eventi recenti, oppure una minore flessibilità cognitiva nell’utilizzo di strategie di soluzione di problemi: i programmi di ginnastica mentale hanno in questo caso lo scopo di mantenere e potenziare quelle capacità mnesico-cognitive che, pur essendo statisticamente normali per l’età, sono indebolite e sono percepite negativamente dalla persona anziana.

La riabilitazione cognitiva nelle patologie non progressive

Le malattie cerebrovascolari, la cui frequenza aumenta con l’aumentare dell’età, possono dare luogo a patologie acute, come le ischemie cerebrali, che provocano un danno di aree cerebrali circoscritte, con conseguenti disturbi neuropsicologici selettivi: l’afasia, l’aprassia, i deficit visuo-spaziali, i disturbi dell’attenzione, etc. In questo caso si parla propriamente di programmi di riabilitazione cognitiva, che sono mirati alla funzione danneggiata e che hanno lo scopo di recuperare il deficit o compensarlo.

La riabilitazione cognitiva nelle demenze

Nella Malattia di Alzheimer e nelle altre demenze il decadimento cognitivo va incontro ad una progressiva evoluzione negativa, perché la patologia neurologica intacca aree cerebrali via via più ampie. In questo caso, dunque, il termine “riabilitazione” non porta il significato classico di ripristino di una funzione danneggiata, ma assume un senso più ampio di rallentamento della progressione dei disturbi e di mantenimento, il più a lungo possibile, dell’autonomia personale, con la conseguenza di un adeguato livello di qualità di vita, in primo luogo per il paziente, ma anche per le persone che lo circondano.
In questo tipo di patologie, inoltre, la presenza di disturbi cognitivi e di patologie internistiche associate può determinare un ritiro sociale della persona, la sospensione precoce di molte attività della vita quotidiana che potrebbero essere ancora svolte dal soggetto, anche se con maggiore lentezza o con la supervisione di un’altra persona. Questi aspetti possono determinare l’insorgenza di disabilità secondarie, dovute all’impoverimento dell’ambiente sociale e degli stimoli. L’espressione clinica dei deficit cognitivi può dunque essere migliorata in modo indiretto, con un arricchimento dell’ambiente che riduca il peso della disabilità secondaria.
Luigi Manfredi

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Demenze

I disturbi del comportamento nelle demenze

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Il rapporto con le persone anziane a volte può risultare complicato. Lo diventa ancora di più se entrano in gioco fattori come la demenza

Perché i genitori anziani si comportano male?

Invecchiare è qualcosa che tutti dobbiamo affrontare, ma non sempre avviene in modo calmo e rilassato. Spesso succede che una persona anziana a cui tutti vogliono bene diventi intrattabile, spiacevole, scortese o goffa. Questo può portare a liti in famiglia e a un risentimento da entrambe le parti.

È una questione fisica oppure psicologica?

Direi che coinvolge entrambi gli aspetti. Ci sono problemi di mobilità, vista e udito in calo, mancanza di memoria, dolore cronico. Tutto ciò può causare angoscia, persino rabbia, sentimenti che possono sfortunatamente portare una persona anziana a essere aggressiva anche con le persone cui ha voluto bene. Molti, poi, vanno incontro a forme di depressione quando amici e coetanei muoiono, chiudendosi in se stessi: a moltissimi anziani è stato insegnato a non discutere delle proprie emozioni e sentimenti con altri.

Come ci si pone di fronte a una problematica di questo genere?

È importante non essere coinvolti in discussioni con i genitori anziani quando sono arrabbiati. Quando accade, possiamo cercare di interpretare il loro comportamento come angoscia riguardo alla situazione, piuttosto che vederlo come un affronto personale. Può essere di aiuto capire che la persona amata sta tirando fuori la sua rabbia perché sa che, non potendo esprimere la propria infelicità in altro modo, la potrà accettare solo chi è più vicino. Possiamo provare a discutere, spiegare come tale comportamento ci faccia sentire: l’anziano può essere scioccato nello scoprire che ci ha turbato. Se questo non aiuta, allora dovremo cercare di allontanarci per un certo tempo, perché potrebbe offrire lo spazio di riflettere su questo comportamento.

Ci sono aspetti legati alla malattia?

Cambiamenti improvvisi nel comportamento potrebbero essere segno di un’infezione intercorrente, di un dolore o anche l’effetto collaterale di un farmaco. Non diamo per scontato che i cambiamenti negli anziani siano sempre dovuti alla demenza. Ma se tali modificazioni del comportamento sono invece il risultato diretto di un problema come la demenza, allora è necessario accettare che abbiamo bisogno di aiuto per prenderci cura dei nostri genitori e dobbiamo chiedere un consiglio al nostro medico. Possiamo pensare al comportamento di chi è affetto da demenza come a una forma di comunicazione. Se la persona con demenza si comporta in modo arrabbiato o irritato, è un modo di dire che possono essere sopraffatti, doloranti, confusi o spaventati.

Le medicine sono la soluzione?

Alcuni farmaci possono aiutare ma non sono sempre la risposta giusta. Certi comportamenti non possono essere “riparati” per via farmacologica. Nessuna medicina, per esempio, impedisce a una persona di camminare o passeggiare continuamente. Alcuni medicinali possono anche causare effetti collaterali negativi e peggiorare le cose.

Quali sono allora le strade da percorrere?

Cerchiamo di identificare cosa stia causando il cambiamento. C’è stato qualcosa che è accaduto subito prima? Un visitatore inaspettato che ha sconvolto la normale routine? Il comportamento si presenta al momento del bagno? È arrivata una nuova badante? Bisogna considerare se il comportamento sia rischioso e pericoloso o piuttosto solo fastidioso e frustrante. Il primo potrebbe verificarsi quando la persona si arrabbia e cerca di uscire da casa. Potrebbe essere necessario rispondere in modo attivo, ad esempio camminando con loro, distraendoli e poi cambiando le serrature sulla porta. Un comportamento fastidioso e frustrante può richiedere una risposta più morbida: se la persona cammina intorno alla casa ma è calma e non tenta di andarsene, potrebbe essere meglio accettare che continui a camminare. Cerchiamo di creare una routine quotidiana strutturata e prevedibile per chi è affetto da demenza. La routine è un’importante fonte di conforto.

Si presenta come un compito non facile?

Occorre essere calmi e pazienti. È molto importante parlare con altri caregiver e, se possibile, frequentare un gruppo di supporto in cui sia possibile conoscere le strategie utili che altri caregiver hanno utilizzato.

Qual è il ruolo del neurologo?

La consapevolezza che la maggior parte delle forme di demenza non siano oggi guaribili genera comprensibili paure. Una diagnosi precoce a livello neurologico presenta tuttavia diversi vantaggi. In primo luogo, permette l’implementazione di interventi di stimolazione cognitiva in una fase di malattia in cui il paziente può ancora dispiegare un elevato numero di risorse, oltre a rendere possibile l’introduzione tempestiva di trattamenti farmacologici specifici. In secondo luogo, consente la realizzazione di interventi volti alla formazione dei caregiver, riducendo la preoccupazione, l’incertezza e lo stress spesso sviluppati in ambito familiare, con la possibilità di acquisire maggiori competenze nella comprensione e gestione delle alterazioni del malato. In ultimo, promuove la sicurezza in vari ambiti di vita quotidiana: dalla guida, alla preparazione dei pasti, alla gestione farmacologica.

Perché i genitori anziani si comportano male?

Invecchiare è qualcosa che tutti dobbiamo affrontare, ma non sempre avviene in modo calmo e rilassato. Spesso succede che una persona anziana a cui tutti vogliono bene diventi intrattabile, spiacevole, scortese o goffa. Questo può portare a liti in famiglia e a un risentimento da entrambe le parti.

È una questione fisica oppure psicologica?

Direi che coinvolge entrambi gli aspetti. Ci sono problemi di mobilità, vista e udito in calo, mancanza di memoria, dolore cronico. Tutto ciò può causare angoscia, persino rabbia, sentimenti che possono sfortunatamente portare una persona anziana a essere aggressiva anche con le persone cui ha voluto bene. Molti, poi, vanno incontro a forme di depressione quando amici e coetanei muoiono, chiudendosi in se stessi: a moltissimi anziani è stato insegnato a non discutere delle proprie emozioni e sentimenti con altri.

Come ci si pone di fronte a una problematica di questo genere?

È importante non essere coinvolti in discussioni con i genitori anziani quando sono arrabbiati. Quando accade, possiamo cercare di interpretare il loro comportamento come angoscia riguardo alla situazione, piuttosto che vederlo come un affronto personale. Può essere di aiuto capire che la persona amata sta tirando fuori la sua rabbia perché sa che, non potendo esprimere la propria infelicità in altro modo, la potrà accettare solo chi è più vicino. Possiamo provare a discutere, spiegare come tale comportamento ci faccia sentire: l’anziano può essere scioccato nello scoprire che ci ha turbato. Se questo non aiuta, allora dovremo cercare di allontanarci per un certo tempo, perché potrebbe offrire lo spazio di riflettere su questo comportamento.

Ci sono aspetti legati alla malattia?

Cambiamenti improvvisi nel comportamento potrebbero essere segno di un’infezione intercorrente, di un dolore o anche l’effetto collaterale di un farmaco. Non diamo per scontato che i cambiamenti negli anziani siano sempre dovuti alla demenza. Ma se tali modificazioni del comportamento sono invece il risultato diretto di un problema come la demenza, allora è necessario accettare che abbiamo bisogno di aiuto per prenderci cura dei nostri genitori e dobbiamo chiedere un consiglio al nostro medico. Possiamo pensare al comportamento di chi è affetto da demenza come a una forma di comunicazione. Se la persona con demenza si comporta in modo arrabbiato o irritato, è un modo di dire che possono essere sopraffatti, doloranti, confusi o spaventati.

Le medicine sono la soluzione?

Alcuni farmaci possono aiutare ma non sono sempre la risposta giusta. Certi comportamenti non possono essere “riparati” per via farmacologica. Nessuna medicina, per esempio, impedisce a una persona di camminare o passeggiare continuamente. Alcuni medicinali possono anche causare effetti collaterali negativi e peggiorare le cose.

Quali sono allora le strade da percorrere?

Cerchiamo di identificare cosa stia causando il cambiamento. C’è stato qualcosa che è accaduto subito prima? Un visitatore inaspettato che ha sconvolto la normale routine? Il comportamento si presenta al momento del bagno? È arrivata una nuova badante? Bisogna considerare se il comportamento sia rischioso e pericoloso o piuttosto solo fastidioso e frustrante. Il primo potrebbe verificarsi quando la persona si arrabbia e cerca di uscire da casa. Potrebbe essere necessario rispondere in modo attivo, ad esempio camminando con loro, distraendoli e poi cambiando le serrature sulla porta. Un comportamento fastidioso e frustrante può richiedere una risposta più morbida: se la persona cammina intorno alla casa ma è calma e non tenta di andarsene, potrebbe essere meglio accettare che continui a camminare. Cerchiamo di creare una routine quotidiana strutturata e prevedibile per chi è affetto da demenza. La routine è un’importante fonte di conforto.

Si presenta come un compito non facile?

Occorre essere calmi e pazienti. È molto importante parlare con altri caregiver e, se possibile, frequentare un gruppo di supporto in cui sia possibile conoscere le strategie utili che altri caregiver hanno utilizzato.

Qual è il ruolo del neurologo?

La consapevolezza che la maggior parte delle forme di demenza non siano oggi guaribili genera comprensibili paure. Una diagnosi precoce a livello neurologico presenta tuttavia diversi vantaggi. In primo luogo, permette l’implementazione di interventi di stimolazione cognitiva in una fase di malattia in cui il paziente può ancora dispiegare un elevato numero di risorse, oltre a rendere possibile l’introduzione tempestiva di trattamenti farmacologici specifici. In secondo luogo, consente la realizzazione di interventi volti alla formazione dei caregiver, riducendo la preoccupazione, l’incertezza e lo stress spesso sviluppati in ambito familiare, con la possibilità di acquisire maggiori competenze nella comprensione e gestione delle alterazioni del malato. In ultimo, promuove la sicurezza in vari ambiti di vita quotidiana: dalla guida, alla preparazione dei pasti, alla gestione farmacologica.

 Luigi Giovanni Manfredi

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Alzheimer Caregiver

Vita familiare: caregiver

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 Cosa significa essere un Caregiver

Caregiver è un termine inglese che significa letteralmente “persona che si prende cura di qualcuno”. È un termine specifico che è entrato anche nel nostro lessico e che si riferisce in particolare a tutte quelli (mariti o mogli, figli e badanti) che accudiscono le persone affette da gravi malattie neurologiche degenerative (malattia di Alzheimer, demenza vascolare, malattia di Parkinson etc.).

La malattia di Alzheimer, in particolare,  ha un esordio insidioso ed una lenta progressione. Esiste anche la possibilità che non si possa distinguere, specie in una fase iniziale, la sua sintomatologia specifica dalle altre forme di demenza ed anche da alcuni disturbi legati all’invecchiamento. È molto difficile, sia per il paziente che per il familiare rendersi conto (e accettare) l’insorgenza e l’aggravarsi di questa malattia. La malattia di Alzheimer infatti non colpisce soltanto il paziente ma tutta la sua famiglia. Sui caregiver grava infatti un enorme carico assistenziale ed emotivo. In Italia la maggior parte di questi pazienti (80 per cento) sono assistiti a domicilio e vivono in famiglia. I cambiamenti che i familiari devono adottare di fronte all’evento malattia neurologica degenerativa sono molti: cambiamenti organizzativi che riguardano il tempo da dedicare alla sorveglianza ed alla cura, cambiamenti nelle attività lavorative dovuti alla necessità di conciliare gli impegni dell’assistenza con quelli lavorativi e relazionali; cambiamenti della gestione dei rapporti sociali extrafamiliari. Spesso vi è una tormentosa preoccupazione riguardo cosa potrebbe dire la gente dei comportamenti del malato, vi è il disagio di come gestirlo qualora si agiti negli spazi aperti o troppo affollati. Sono infatti i disturbi del comportamento di questi pazienti (deliri, agitazione ed aggressività, disinibizione, attività motoria aberrante, disturbi del sonno etc.) ad incidere maggiormente sulle risorse assistenziali dei familiari e ciò si ripercuote sulla salute psicologica e fisica del “caregiver”. Entrano in gioco fattori psicologici del familiare che è chiamato a gestire la sofferenza legata alla sensazione di perdita e di impotenza. Spesso compare l’ansia legata alla difficoltà di capire cosa sta succedendo a quella persona che magari fino a poco tempo prima rappresentava il “pilastro” affettivo e relazionale della famiglia stessa.

Il caregiver si fa carico in questi casi di numerosi problemi fra cui accettare la diagnosi e farla accettare agli altri componenti delle famiglia, subire lo stress crescente determinato dai problemi gestionali e predisporre i piani per il futuro. Questa condizione può determinare nel caregiver malattie fisiche, depressione, perdita di peso, insonnia ma, anche senza arrivare ad una vera patologia, sono molto comuni i sensi di colpa, imbarazzo, angoscia, impotenza e rabbia. Sono soprattutto la solitudine, l’ abbandono e la mancanza di informazioni e di punti di riferimento che rendono pesante la vita di chi vive vicino a questi pazienti.

Nel tentativo di ridurre, per quanto possibile, la condizione di sofferenza dei caregiver abbiamo in programma una serie di incontri aperti a tutti coloro che accudiscono le persone affette da demenza per discutere il miglior modo per dare loro un aiuto concreto.

Gli incontri, completamente gratuiti,  si terranno ogni ultimo giovedì del mese alle ore 17 presso la Casa di Cura S. Pio X – via Nava 31 – Milano (vedi programma).

Luigi Giovanni Manfredi

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Alzheimer

Ho osservato un possibile segno precursore della malattia Alzheimer

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Inizialmente, il malato non ha disturbi e non si rende conto di nulla. I sintomi iniziali del malattia di Alzheimer sono più spesso osservabili dai familiari del malato piuttosto che dal medico.

Prestare attenzione

I disturbi variano da persona a persona, ma generalmente evolvono in un periodo di tempo tra i sette e i dodici anni.

È molto importante individuare correttamente i primi sintomi della malattia.

Più la diagnosi è precoce, prima si ritarda lo sviluppo della malattia e migliore è la gestione della sua evoluzione.

Quali sono le avvisaglie della malattia?

  • Perdita di memoria

Dimenticare un nome o un numero di telefono è un fatto assolutamente normale. Dimenticare spesso gli eventi recenti è invece meno normale.

Non ricordare più il luogo in cui sono state trascorse le vacanze o dove è parcheggiata l’automobile non è normale.

Al contrario, i ricordi risalenti al passato più lontano vengono generalmente conservati.

  • Difficoltà a svolgere le attività quotidiane

Mancanza di attenzione, problemi di concentrazione che impediscono di continuare a cucinare, lavarsi, telefonare, ecc.

La persona non riesce più a prendere le medicine da sola, dimentica dosi, orari, ecc.

  • Problemi linguistici

Ognuno di noi, quando parla, cerca di utilizzare i termini appropriati. I malati di Alzheimer dimenticano le parole di uso corrente e le sostituiscono con termini impropri.

  • Perdita del senso dell’orientamento

Perdersi nei dintorni di casa.

Non riuscire più a guidare l’automobile o a prendere i mezzi pubblici.

  • Indebolimento delle capacità di giudizio

Firmare contratti dalle condizioni aberranti, lasciare una mancia astronomica al ristorante per un conto modesto.

Non riuscire più a compilare un assegno, a pagare una fattura o a gestire le spese domestiche.

  • Difficoltà con i concetti astratti

Dimenticare il significato di numeri e date.

  • Smarrimento di oggetti

Una persona affetta dal malattia di Alzheimer può riporre gli oggetti in luoghi illogici, perderli ed accusare gli altri di averli rubati.

Si perde progressivamente il contatto con la realtà. Il malato può scambiare il pulsante del gas per quello del televisore.

  • Sbalzi di umore e cambiamento della personalità

Passare dal riso al pianto senza motivo. Una persona normalmente serena e socievole diventa poco a poco collerica, aggressiva e gelosa.

  • Mancanza di entusiasmo

Può capitare a tutti di stancarsi di svolgere un lavoro o un’attività, ma un malato di Alzheimer rimane indifferente a tutto.

Redazione a cura di “Malice & Co. (Francia). Revisione a cura del Dott. Fabio Pilato.Ultima revisione settembre 2011.

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Alzheimer Depressione

La depressione senza tristezza

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UNA PRESENTAZIONE DIVERSA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA NELLE PERSONE ANZIANE

L’ aumento della durata media di vita è accompagnato da un aumento di molte patologie tra cui i disturbi dell’ umore e soprattutto la depressione e la distimia. Isintomi depressivi nelle persone anziane sono una causa di sofferenze fisiche ed emotive e sono collegati ad un peggioramento della qualità della vita e ad un aumento del rischio di morte. Quali sono le caratteristiche cliniche  specifiche della sintomatologia depressiva negli anziani?

La depressione senza tristezza

Noi siamo abituati a pensare alla depressione come ad una condizione di umore triste. Questa condizione dura per la maggior parte del giorno, si ripete quasi ogni giorno e viene dimostrata sia da una sensazione soggettiva (sentirsi tristi o vuoti), sia da quanto osservato dagli altri (apparire piangente). I giovani e gli adulti quando sono affetti da depressione lamentano prevalentemente tristezza e disperazione. Gli anziani invece sono spesso convinti che la tristezza sia una conseguenza inevitabile dell’età oppure che sia una debolezza ed una vergogna. Nella terza età la depressione si esprime prevalentemente con fenomeni diversi dalla tristezza come ansia o sintomi fisici descritti ripetitivamente. Inoltre  nelle presone anziane una condizione depressiva si può presentare come perdita di piacere o interesse unitamente ad un pessimismo esasperato, come  apatia e rallentamento psicomotorio, come atteggiamenti e pensieri negativi circa il futuro, come sensi di colpa e di auto accusa, disturbi di memoria, difficoltà a mantenere la concentrazione e l’attenzione, insonnia,  o come agitazione afinalistica. Infine un’ eventuale ideazione suicidaria è più difficile da evidenziare e diviene palese solo se vi è un rapporto ottimale ed una atmosfera di elevata fiducia da parte del paziente verso il familiare, l’amico o l’operatore sanitario.

La depressione nell’anziano ha un basso indice di riconoscimento (10-15%). Questo è dovuto sopratutto al fatto che molti dei sintomi descritti dagli anziani sono presenti anche in molte altre malattie mediche geriatriche. Quali sono le principali difficoltà che incontrano i medici nel riconoscere una condizione depressiva nell’ anziano?

Ostacoli alla diagnosi

Nell’anziano possono quindi essere totalmente assenti i sintomi fondamentali della depressione: le lamentele, le rimostranze sull’umore depresso o su uno stato di tristezza permanente. In queste condizioni il riconoscimento della depressione può essere molto difficile in quanto sia il medico che i parenti possono attribuire i sintomi accusati  a manifestazioni fisiologiche dell’ invecchiamento. In genere esiste la credenza che la depressione possa essere giustificata e spiegata come una risposta normale alle vicissitudini della vita del paziente anziano. In effetti alcune persone iniziano a soffrire di depressione dopo eventi stressanti di vita quali: distacco o rottura del nucleo familiare, distacco dalle persone care, solitudine, incertezze o paure su di un piano finanziario, incertezze per il futuro ecc. Ma questi eventi sono solo il fattore scatenante e non la causa della depressione. Un altro elemento che rende difficile l’identificazione ed il trattamento della depressione è la tendenza delle persone anziane a ridurre le loro interazioni sociali. Spesso il rischio di depressione è aumentato dalla solitudine, dal fatto di non avere nessuno cui comunicare le proprie preoccupazioni, nessuno con cui dividere le proprie paure ed ansie. In altre persone la depressione può essere facilitata dalla presenza di una o più malattie croniche collegate con l’ età (malattie cardiovascolari, patologie autoimmuni, arteriosclerosi, malattia di Alzheimer etc.) o dai farmaci somministrati per curarle. Nell’anziano la depressione è spesso nascosta da sintomi somatici sia per una accentuazione dei sintomi della malattia medica concomitante sia per una “somatizzazione” del disturbo. I sintomi fisici più comunemente osservati sono: astenia, dolori migranti spesso osteo-articolari, cefalee, palpitazioni, tachicardia, dolori addominali, senso di testa vuota e confusa (“sento la testa che gira”), dispnea o difficoltà a respirare, senso di soffocamento, dolori lombari (mal di schiena), disturbi gastrointestinali (soprattutto ridotto transito). L’anziano depresso si concentra e si lamenta per questi sintomi che riporta e sottolinea ad ogni occasione. Spesso questo si accompagna ad una riduzione dell’appetito con ridotto apporto alimentare, perdita di peso ed un reale ridotto transito intestinale (stipsi). Accade in questi casi che i medici si concentrino sui sintomi fisici senza pensare ad una condizione depressiva e senza riuscire quindi a trovare una terapia realmente efficace. Infine  l’ ultimo ma forse il più importante ostacolo al riconoscimento di una condizione di depressione nella terza età è collegato ai pazienti. Infatti gli anziani spesso pensano di “essere troppo vecchi per curarsi”, o che “il disturbo guarirà da solo”, o anche che “il cercare aiuto per la propria tristezza è un non senso”, oppure che è “una debolezza”. Inoltre spesso negano i sintomi psicologici della depressione oppure rifiutano la diagnosi di depressione come una condizione vergognosa. Ma se è così difficile riconoscere una depressione negli anziani come è possibile sapere quanto è diffusa questa condizione?

Statistica ed epidemiologia

Le difficoltà di fare una diagnosi di depressione si riflettono anche sui dati statistici che si riferiscono alla percentuale di persone anziane affette da depressione. Molte persone anziane pur presentando molti sintomi depressivi non hanno i requisiti stabiliti dal DSM IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali dell’American Psychiatric Association 1995)  per essere definiti affetti da depressione maggiore. Del resto questi criteri diagnostici sono stati sviluppati su una popolazione giovane o adulta e non tengono conto della specificità sintomatologia delle forme depressive ad esordio tardivo. Esiste quindi un evidente paradosso per cui le forme di depressione maggiore sembrano avere una frequenza minore dopo i 65 anni. In realtà le persone anziane soffrono di una forma depressiva con caratteristiche cliniche diverse e specifiche ad andamento cronico che è più simile alle forme descritte nel DSM IV come distimia. Tuttavia questa forma di depressione cosiddetta “minore” può determinare una disabilità anche più grave della forma depressiva “maggiore”. Le forme distimiche e la depressione minore sono molto frequenti nella popolazione anziana. Nell’anziano infatti prevale un concetto di “perdita”: successi, riuscita e guadagni sono gradualmente rimpiazzati da ridotta attività, rimpianti e delusioni. Vi è un aumento progressivo della tendenza alla introspezione, al ritiro dalle attività sociali, vi è una rinuncia progressiva ad una vita indipendente. Il tutto si accompagna ad una graduale perdita del “ruolo” avuto sino ad allora. Noia e solitudine sono fattori addizionali spesso presenti.  La prevalenza di depressione è comunque assai elevata (30-40%)  in anziani con concomitanti malattie mediche. La depressione può rappresentare un fattore di aggravamento nella progressione di molte malattie somatiche e peggiorare la prognosi in termini di sofferenze individuali, morbilità e mortalità. Come incide la depressione sui processi di invecchiamento cerebrale ed in particolare sui disturbi della memoria e sui disturbi cognitivi?

Depressione e riduzione dei processi cognitivi.

La depressione è una condizione alla cui genesi partecipano molteplici fattori: fattori biologici, fattori psicologici e fattori sociali. L’ interazione tra questi fattori determina ed influenza il corso e la severità di questa sindrome. In molti casi il risultato è uno squilibrio biochimico che si instaura a livello cerebrale e che coinvolge alcune sostanze (dette neuro-mediatori o neurotrasmettitori) quali la serotonina, la noradrenalina, la dopamina e l’acetilcolina, che sono deputate alla trasmissione dei messaggi, degli impulsi tra le varie strutture cerebrali. Quando questo squilibrio si instaura, i messaggi non raggiungono correttamente le zone o strutture del cervello per cui sono stati emessi. Si ritiene oggi che questo squilibrio sia, in molti casi, alla base di una situazione di depressione. Nella genesi della depressione ad esordio tardivo sono particolarmente importanti  i fattori biologici ed in particolare quelli neurologici.  Frequenti sono infatti i riscontri di una atrofia del tessuto encefalico oppure di una alterazione dovuta a molteplici eventi ischemici della sostanza bianca cerebrale sottocorticale. Questa ultima associazione è così frequente che è proposto il termine di “depressione vascolare” per indicare l’ elevata frequenza con cui le depressione si associa alla presenza di fattori di rischio per le malattie vascolare del cervello (ipertensione, cardiopatia, ipercolesterolemia etc.). Molti di questi pazienti presentano oltre ai deficit cognitivi ed ai disturbi della memoria una riduzione dell’ attività motoria e dall’ apatia cioè la assenza di una risposta emotiva adeguata agli eventi della vita. Questi sintomi sono molto comuni nelle forme depressive ma sono ugualmente presenti in molte malattie neurologiche dell’ anziano come la malattia di Parkinson e la malattia di Alzheimer. Alcuni autori hanno ipotizzato che una disfunzione delle vie encefaliche che collegano il lobo frontale al nucleo striato (un zona che controlla l’ esecuzione dei movimenti particolarmente colpita nel morbo di Parkinson) sia alla base della depressione ad esordio tardivo. I dati disponibili indicano che questi deficit delle funzioni esecutive e cognitive, anche quando vi è una risposta iniziale positiva ad un trattamento della depressione hanno una prognosi che non è sempre favorevole ed un progressivo deterioramento può aver luogo. Per questi motivi la depressione insorta in età senile si presenta nella maggior parte dei casi associata ad un deterioramento cognitivo superiore a quello dei coetanei non depressi. Una ridotta efficienza dei processi cognitivi è una parte essenziale della sindrome depressiva dell’anziano. Quali sono i sintomi cognitivi specifici della sindrome depressiva ad esordio tardivo?

I sintomi cognitivi

L’ideazione può apparire corretta su tempi brevi, ma difficoltà di attenzione, di memoria e di concentrazione divengono presto evidenti. La compromissione cognitiva che interessa l’anziano depresso può assumere una notevole varietà di connotazioni esprimendosi come un deficit di entità medio-lieve, esteso in maniera  non specifica a tutte le funzioni, ma in particolare ai compiti che richiedono un maggiore impegno cognitivo ed una maggiore motivazione (ad esempio la memorizzazione) o manifestandosi in un quadro globale di rallentamento ideativo e psicomotorio. Tuttavia nella maggior parte dei casi le persone che soffrono di depressione, a differenza di quanto avviene nella malattia di Alzheimer, sono coscienti del loro deficit di memoria e di riconoscimento delle persone o cose e delle loro eventuali difficoltà di orientamento spazio-temporale. Perché dobbiamo preoccuparci di curare la depressione nell’anziano?

La terapia

“Perché è curabile nell’80-85% dei casi!” Va ricordato che iniziare un trattamento quando la depressione dell’ anziano è nella sua fase emergente può impedire che essa si aggravi e si cronicizzi. Inoltre un trattamento corretto può impedire eventuali ricadute. Se non è curata in modo appropriato la malattia può entrare in una spirale negativa ove le probabilità di una cronicizzazione sono assai elevate. Una sindrome depressiva può facilitare la comparsa di malattie organiche e rendere più gravi ed invalidanti quelle esistenti. Una terapia adeguata può prevenire e bloccare questa spirale negativa che ha in genere una prognosi sfavorevole.

Luigi Giovanni Manfredi

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Alzheimer Memoria

Strutture cerebrali coinvolte nella memoria

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I ricordi non sono conservati in aree cerebrali specifiche. Gli elementi visivi sono codificati nelle cortecce visive, i suoni delle parole in alcune aree del linguaggio, ecc.

L’ippocampo serve da “indice” di accesso ai vari ricordi, soprattutto per la loro localizzazione spaziale.

La corteccia prefrontale, invece, elabora il contesto temporale degli elementi di un ricordo.

Per quanto riguarda la memoria esplicita, è accertato il ruolo dell’ippocampo e della corteccia prefrontale nell’organizzare i ricordi.

L’ippocampo non è rilevante per la memoria implicita (in genere non dichiarativa, spesso procedurale): anche i rettili, privi di ippocampo, hanno questa forma di memoria.

La memoria procedurale (schemi motori) è codificata nei gangli basali.: un ratto con lesione dei gangli basali ritroverà un bersaglio ricordando dov’è; uno con lesione dell’ippocampo potrà ricostruire la sequenza di movimenti per raggiungerlo.

La memoria semantica

La memoria semantica si riferisce al nostro magazzino generale dei concetti e delle informazioni come ad esempio il colore di un leone oppure chi ha scoperto l’ America. L’ esistenza di uno specifico sistema di memoria è dimostrata dal fatto che questo tipo di memoria è completamente risparmiata nei pazienti che presentano una grave disfunzione della memoria episodica in relazioni a lesioni del sistema libico.

Poiché la memoria semantica include tutte le conoscenze del mondo che non sono in relazione con il ricordo di episodi di vita specifici si può pensare che essa posa risiedere in differenti regioni della corteccia cerebrale. Esistono infatti delle prove che le immagini visive sono memorizzate in una area associativa vicina alla corteccia occipitale (dove arrivano tutte le informazioni visive). Tuttavia molte delle informazioni relative alla memoria semantica sono in relazione all’ area inferolaterale dei lobi cerebrali.

La malattia di Alzheimer è la malattia più comune che distrugge la memoria semantica. In questa malattia la memoria episodica e quella semantica si riducono indipendentemente ed in tempi diversi. Anche in questi casi vi possono essere altre patologie che causano una alterazione della memoria semantica come traumi cranici, lesioni neurochirurgiche encefaliti, tumori etc.

La memoria procedurale

La memoria procedurale si riferisce alla capacità di imparare comportamenti o abilità cognitive ed algoritmi che sono usati in un modo automatico ed inconscio. La memoria procedurale è una memoria non dichiarativa ma può essere sia esplicita come imparare a guidare una macchina e implicita come imparare un numero telefonico senza uno sforzo cosciente. La distruzione del sistema di memoria procedurale quando i pazienti dimostrano sia la perdita di abilità che avevano imparato oppure una sostanziale incapacità di imparare nuove tecniche. Per esempio un paziente può perdere la capacità di eseguire movimenti fini come scrivere, suonare uno strumento musicale oppure giocare a golf.

Le aree cerebrali che sono coinvolte nella memoria procedurale sono completamente diverse da quelle che sono coinvolte nella memoria semantico ed episodica e si riferiscono alla regione dei gangli della base cranica dell’ area supplementare motoria ed al cervelletto. Poichè  il processo patologico nelle prime fasi della malattia di Alzheimer colpisce le strutture libiche risparmiando i gangli della base ed il cervelletto i pazienti presentano deficit di memoria episodica ma una normale capacità di acquisire e mantenere le abilità procedurali mentre invece la malattia di Parkinson è la patologia che colpisce più frequentemente la memoria procedurale.

La memoria di lavoro

La memoria di lavoro è una combinazione di quello che si intende tradizionalmente con attenzione, concentrazione e memoria a breve termine. E’ in relazione con la capacità di manipolare e mantenere le informazioni che si devono “tenere in mente”. Poichè ciò richiede una partecipazione attiva e cosciente la memoria di lavoro è una memoria esplicita e dichiarativa. La memoria di lavoro viene tradizionalmente divisa tra le componenti che memorizzano le informazioni verbali (ricordare un numero telefonico) oppure informazioni spaziali (seguire mentalmente una strada) ed un sistema esecutivo che gestisce le risorse dell’ attenzione.

Una alterazione della memoria di lavoro può presentarsi in diversi modi. Più comunemente il paziente inizia a presentare una incapacità alla concentrazione ed all’ attenzione. Si possono quindi verificare difficoltà nell’ eseguire nuovi compiti che coinvolgano istruzioni con diversi compiti motori

Numerosi lavori hanno dimostrato che la memoria di lavoro usa una rete neuronale sottocorticale che dipende dal compito specifico. Tuttavia praticamente qualsiasi compito che coinvolge la memoria di lavoro richiede la partecipazione del lobo prefrontale ed anche le aree visive associative posteriori. Inoltre più complessi sono i compiti che richiedono la partecipazione della memoria di lavoro tanto più estese e bilaterali sono le arre cerebrali coinvolte.

Pazienti affetti da malattia di Alzheimer, morbo di Parkinson, malattia di Huntington, demenza con corpi di Lewy e la paralisi sopranucleare progressiva possono deteriorare la memoria di lavoro. Inoltre tutte le malattie che colpiscono i lobi frontale (ictus, tumori traumi cranici, sclerosi multipla etc) possono interferire con la memoria di lavoro.

Luigi Giovanni Manfredi